Transtornos Esfincterianos (da urina e da evacuação)

Durante os 2 primeiros anos de vida nenhuma criança têm ainda controle voluntário dos esfíncteres e quando começam a controlá-los, o controle diurno aparece antes que o noturno. O controle total dos esfíncteres aparece, na maioria das crianças, entre os 2 e 4 anos, tanto para o controle diurno quanto noturno, mas não podemos considerar patológicos ainda, os descontroles até os 5 anos.

O desenvolvimento do controle voluntário dos esfíncteres depende de vários fatores. Embora entre eles sejam importantes o treinamento, a aprendizagem e a maduração neurofisiológica, esse controle costuma estar condicionado ao desenvolvimento afetivo da criança, ou seja, ao equilíbrio da comunicação mãe-filho.

De acordo com as circunstâncias, o descontrole esfincteriano pode servir aos propósitos emocionais da criança, como uma espécie de comunicação de seus sentimentos para com a mãe, seja de satisfação ou de oposição. Podem coexistir com a enurese a Encoprese (fazer cocô nas calças), o Sonambulismo e o Terror Noturno.

Enurese (esfíncter vesical)

Enurese é a falta de controle na emissão da urina, com micções completas na cama ou na roupa que podem aparecer durante o dia ou a noite de forma involuntária, e que se mantêm ou aparecem depois de ultrapassada a idade de aquisição normal do controle esfincteriano. O controle esfincteriano normal deve ser alcançado em uma idade cronológica de, no máximo, 5 anos. A enurese aparece mais freqüentemente em meninos que em meninas.

Para a classificação da enurese falamos em 3 subtipos (DSM.IV):

Enurese Noturna. Este é o subtipo mais comum, definido como a passagem da urina apenas durante o sono noturno. O evento enurético tipicamente ocorre durante o primeiro terço da noite. Às vezes, o esvaziamento ocorre durante o estágio do sono de movimentos oculares rápidos (REM), podendo a criança recordar um sonho que envolvia o ato de urinar.

Enurese Diurna. Este subtipo é definido como a passagem da urina durante as horas de vigília. A Enurese Diurna é mais comum no sexo feminino, sendo incomum após os 9 anos. O evento enurético ocorre mais habitualmente nas primeiras horas da tarde, em dias de escola. A enurese diurna ocasionalmente se deve à relutância em usar o banheiro, em virtude de ansiedade social ou de uma preocupação com a escola ou com a atividade lúdica.

Enurese Noturna e Diurna. Este subtipo é definido como uma combinação dos dois subtipos acima.

O grau de prejuízo associado à enurese decorre das limitações impostas às atividades sociais da criança, como por exemplo, a dificuldade em pernoitar na casa de amigos, acampamentos, etc, ou de seu efeito sobre a auto-estima. A criança com enurese experimenta também uma dose de vergonha dos companheiros e tristeza diante das punições por parte dos pais.

A prevalência da Enurese aos 5 anos é de 7% para o sexo masculino e 3% para o sexo, aos 10 anos, é de 3% para o sexo masculino e 2% para o sexo feminino e aos 18 anos, é de 1% para o sexo masculino e menos de 1% para o sexo feminino.

A freqüência da enurese pode ser diária ou intermitente, piorando em alguma época ou em alguma circunstância especial. A enurese é, talvez, um dos principais sintomas utilizados pela criança para reclamar a atenção e mostrar a necessidade de ajuda, refletindo de forma inconsciente, normalmente, conflitos internos mais ou menos sérios, angústia e depressão.

É comum que a enurese apareça, na falta de uma personalidade irritável, depois do nascimento de um irmão, depois de uma separação importante ou de algum outro problema familiar grave, diante do qual a criança reage de forma regressiva.

Não se deve confundir a enurese com incontinência urinária de origem orgânica que, normalmente, se segue a alguma infecção do trato urinário ou, mais gravemente, em problemas neurológicos.

Encoprese

A encoprese é a evacuação intestinal parcial ou total na roupa que acontece depois da idade normal de controle (mais de 4 anos), desde que não seja devida a algum tipo de problema orgânico ou medicamentoso (laxante). Sua característica é a evacuação repetida de fezes em locais inadequados, como por exemplo nas roupas, na cama ou no chão (DSM.IV).

A encoprese freqüentemente está relacionada à constipação (intestino preso), impactação e retenção de fezes. Em crianças escolares e pré-escolares a primeira constipação pode se desenvolver por razões psicológicas, como a ansiedade diante da possibilidade de defecar em local inadequado (escola, ônibus, festa, etc) ou à um padrão de comportamento de oposição.

As predisposições fisiológicas à constipação intestinal incluem a desidratação associada com doença febril, hipotireoidismo ou efeito colateral de algum medicamento. Uma vez que a constipação se desenvolva, ela pode ser complicada por uma fissura anal, defecação dolorosa e retenção fecal adicional. A consistência das fezes na encoprese pode variar, sendo normal ou próxima ao normal, líquidas ou muito dura.

Como ocorre na enurese, a encoprese é mais freqüente em meninos que em meninas e, comumente, a criança com encoprese pode ser também enurético.

A criança com encoprese com freqüência sente vergonha e pode ter o desejo de evitar situações diferentes que poderiam provocar embaraços, como por exemplo, dormir na casa de colegas, acampamentos ou viagens. Em geral essas crianças apresentam algum traço de personalidade comuns, como por exemplo, dificuldades no controle da agressão, são muito dependentes e toleram mal as frustrações.

O grau de prejuízo está relacionado ao efeito da encoprese sobre a auto-estima da criança, seu grau de isolamento social e raiva, punição e rejeição por parte dos pais. O fato da criança sujar-se com fezes pode ser deliberado ou acidental, resultando de sua tentativa de limpar ou esconder as fezes evacuadas involuntariamente.

Quando a incontinência é claramente deliberada, características de Transtorno Desafiador Opositivo ou Transtorno da Conduta também podem estar presentes.

Constipação ( PRISÃO DE VENTRE )

A constipação é a retenção fecal quando não existem anomalias anatômicas ou causas dietéticas. A pesar de, aparentemente, não parecer um problema importante, pode converter-se em um transtorno crônico e difícilmente reversível. A constipação na criança é considerada, também, como uma forma de expressar sentimentos de oposição, frustração e ansiedade.

Diarréia

Tanto em crianças quanto em adultos, as diarréias também se incluem entre os transtornos gastrintestinais cuja origem é a ansiedade e a depressão, exceto nos casos de uma possível ação de agentes infecciosos ou alergias alimentares.