Quando o bebé não dá a volta

Uma das preocupações dos pais à medida que se aproxima o final da gravidez é saber se o bebé «já deu a volta». E se não chegar a virar-se de cabeça para baixo? Como será o parto?

O bebé em apresentação pélvica é aquele que se encontra longitudinalmente no útero materno, com a cabeça junto ao fundo uterino e as nádegas ou os pés junto ao canal de parto. Esta situação acontece em cerca de 3 a 4% das gestações de termo (entre as 37 e as 41 semanas).

Independentemente da via de parto - parto vaginal ou cesariana - sabe-se que o risco de morte destes fetos antes, durante e após o parto é cerca de duas a quatro vezes superior relativamente aos fetos em apresentação cefálica.

Este risco atribui-se à maior percentagem de malformações fetais, parto pré-termo e prolapso do cordão, durante o trabalho de parto, associados a este tipo de apresentação fetal.

Por que é que o bebé não «deu a volta»?
Na maioria dos casos não se sabe a razão pela qual os bebés adoptam a posição pélvica no útero materno, mas existem situações mais frequentemente associadas a esta situação:

- Prematuridade. Quanto mais pequeno for o feto, maior é a área de mobilidade in útero, pelo que não sente necessidade de se acomodar ao útero materno, posicionando-se mais frequentemente com a pélvis junto ao canal de parto.

- Malformações uterinas ou massas pélvicas. No caso de miomas, aderências ou alterações anatómicas do útero materno, bem como aumento de volume dos ovários ou trompas, por formações quísticas ou outras, os fetos podem ter necessidade de adoptar posições mais confortáveis do que a vulgar apresentação cefálica.

- Malformações ou anomalias fetais. Fetos com lesões ou malformações ao nível do cérebro, nervos, músculos ou membros apresentam menor capacidade de mobilização dentro do útero, impedindo-os de se posicionarem de uma forma mais adaptada à cavidade uterina;

- Multiparidade. Em grávidas já com um ou mais filhos, a capacidade de distensão uterina é maior, pelo que os fetos têm a capacidade de adoptar diferentes posições igualmente confortáveis.

- Gravidez gemelar. No caso de gémeos, o espaço dentro da cavidade uterina tem que ser partilhado, pelo que por uma questão de aproveitamento da área existente, um dos fetos pode apresentar-se pélvico;

- Anomalias no volume do líquido amniótico. Em casos de líquido amniótico aumentado na bolsa onde o feto se encontra, a capacidade de mobilização fetal é bastante maior, não havendo necessidade de adaptação da cabeça ao canal de parto. Quando o líquido se encontra reduzido, o feto tem mais dificuldade em mobilizar-se, pelo que se torna complicado «dar a volta» e colocar-se de cabeça para baixo.

- Tipo de inserção da placenta. Situações em que a placenta se encontra prévia, ou seja, a tapar o orifício de saída do útero, pode existir dificuldade na adaptação da cabeça fetal ao canal de parto, bem como uma menor mobilidade fetal pela posição baixa de inserção do cordão umbilical.

Diferentes posições
Os bebés pélvicos podem apresentar três posições distintas no útero materno:

- Modalidade Incompleta Modo de Nádegas. Esta é a posição mais comum dos fetos pélvicos, encontrando-se em 50 a 70% dos casos. Apresentam as coxas flectidas sobre o abdómen e as pernas em extensão, de forma a que os pés se encontrem junto à sua face.

- Modalidade Incompleta Modo de Pés. Na segunda posição mais frequentemente encontrada (10 a 30% dos casos), pelo menos um dos membros inferiores apresenta-se em extensão total, com o pé junto ao canal de parto.

- Modalidade Completa. Esta é uma situação rara (5-10% dos casos), em que as coxas e as pernas do bebé se encontram igualmente flectidas, de forma a que ambos se encontrem junto ao canal de parto;

Vigilância da Gravidez
A vigilância da gravidez para um bebé pélvico é igual à de qualquer outra gravidez. No entanto, é fundamental conhecer a situação antes do parto para que tudo seja planeado da melhor forma, quer para o feto, quer para a mãe.

Assim, a consulta das 36 semanas é imprescindível para a confirmação da posição fetal, a qual, na maioria das situações, se mantém até ao momento do parto. Esta pode ser conhecida através da palpação fetal via abdominal materna, do toque vaginal e da ecografia que, em última análise, confirma inequivocamente a posição do feto.

Além da posição, a ecografia é imprescindível para o diagnóstico da modalidade do pélvico e cálculo da estimativa do peso fetal, as quais terão implicações na decisão da via de parto.

Ao confirmar-se a existência de um feto pélvico, sem malformações aparentes e sem contra-indicações para parto via vaginal, por volta das 37 semanas, é possível tentar reverter a situação, ajudando o feto a posicionar-se de cabeça para baixo, com uma pressão e manipulação fetal via abdominal materna.

Esta técnica obstétrica, chamada Versão Externa, é realizada por um obstetra experiente em meio hospitalar, sob monitorização fetal contínua (CTG), após administração de um relaxante muscular uterino, no sentido de facilitar a manobra.

A taxa de sucesso ronda os 60%, encontrando-se dependente da experiência do obstetra, da quantidade de líquido amniótico, do panículo adiposo abdominal materno, da paridade materna (número de partos anteriores), da idade gestacional, da posição do dorso fetal, da modalidade da apresentação e da inserção placentar.

Após uma Versão Externa eficaz, a taxa de retorno do feto à apresentação pélvica, nos dias subsequentes, é da ordem dos 3 a 5%.

Importa salientar que, apesar de esta técnica ter benefícios, os riscos podem existir num pequeno número de casos, obrigando à suspensão imediata da técnica e, por vezes, a uma cesariana de emergência.

Destes, destacam-se a rotura de membranas, o descolamento placentar, as hemorragias feto-maternas, a compressão do cordão umbilical e as lesões fetais ósseas ou viscerais.

Como Nascem os Fetos Pélvicos?
A melhor forma de nascimento para os fetos pélvicos tem sido alvo de grandes controvérsias obstétricas, desde há vários anos, pelo que os estudos científicos não têm parado no sentido de apurar quais os riscos e benefícios materno-fetais, inerentes às duas possíveis vias de parto (parto vaginal ou cesariana).

Assim, na sequência do primeiro grande estudo multicêntrico realizado a nível Mundial (Term Breech Trial), em 2001, o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) recomendou a realização de Versão Externa sempre que possível e, caso não fosse eficaz, a realização de cesariana programada nos fetos pélvicos, excepto em caso de parto eminente ou em gestações gemelares com o segundo feto nesta apresentação.

A razão desta decisão prendeu-se com os resultados talvez prematuros do dito estudo que revelava uma morbimortalidade perinatal superior em caso de parto via vaginal.

Depois destes resultados publicados e da recomendação emitida pela ACOG, o número de cesarianas por apresentação pélvica aumentou exponencialmente, deixando para trás a via vaginal, a qual se tornou uma raridade nos últimos cinco anos.

Os estudos científicos não pararam e muito se tem contraposto relativamente aos resultados polémicos do Term Breech Trial. As contestações científicas têm sido variadas, pondo-se mesmo em dúvida a forma como o referido estudo terá sido realizado e estruturado.

Os resultados científicos mais recentes publicados a longo prazo em termos de morbimortalidade infantil e desenvolvimento psico-motor das crianças que foram fetos pélvicos, não revelam diferenças estatisticamente significativas entre as duas vias de parto, não podendo ser esquecido o maior risco materno no grupo das cesarianas, inerente a uma cirurgia.

Na sequência dos novos conhecimentos, a ACOG reformulou as suas recomendações em caso de fetos pélvicos, readmitindo a hipótese de parto via vaginal, desde que respeitados criteriosamente requisitos impostos pela mesma.