Sofrimento fetal

O sofrimento fetal pode ser definido como um conjunto de sinais durante a gravidez (antes ou durante o parto) que indicam que o feto não está bem.

Muitas vezes, ao interrogarmos as mães acerca do parto, ouvimos como resposta que o parto foi provocado mais cedo, ou que foi cesariana, porque o bebé estava em sofrimento.

Geralmente, é uma situação que causa maior sofrimento aos pais do que ao feto, tendo em conta que estes apenas podem observar e consentir passivamente nas decisões médicas e que o feto, na maioria das vezes, está bem.

São geralmente infrutíferas as tentativas de tentar tranquilizar os futuros pais, já que os próprios profissionais de saúde experimentam, também, algum grau de ansiedade que pode alterar a conduta de vigilância habitual, de acordo com o tempo de gravidez, a gravidade ou a urgência da situação.

Nos últimos anos, o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG) tem vindo a afirmar e alertar que a expressão «sofrimento fetal» é imprecisa e não específica, e recomenda a sua não utilização na prática clínica. Muitas vezes, suspeita-se de sofrimento fetal, sendo a actuação clínica baseada nessa previsão. Felizmente, na grande maioria dos casos, o resultado é o nascimento de um recém-nascido com uma vitalidade normal, ao contrário do que se esperava.

Actualmente, pensa-se que a terminologia utilizada entre clínicos (obstetras e neonatologistas) e entre clínicos e pacientes será mais adequada se se substituir a expressão «sofrimento Fetal» por «estado fetal não tranquilizador», seguida de uma descrição detalhada dos achados que levantam alguma suspeita relativamente ao bem-estar do feto.

Em que difere o sofrimento fetal de um estado fetal não tranquilizador?
O sofrimento fetal associa-se a um feto/bebé doente, enquanto que um estado fetal não tranquilizador traduz a interpretação clínica de dados relativos à saúde fetal (o clínico não fica tranquilo perante os achados dos exames que permitem avaliar o bem-estar fetal). Ou seja, o diagnóstico de um estado fetal não tranquilizador pode coexistir com o nascimento de um recém-nascido com uma excelente vitalidade.

Avaliação do bem-estar fetal
O estado fetal não tranquilizador pode ser crónico ou agudo, conseguindo-se detectar algum grau de compromisso fetal em cerca de 20% das grávidas que sigam um plano de vigilância adequado.

O compromisso de órgãos vitais do feto (cérebro, coração) causado por asfixia (diminuição do aporte de oxigénio), pode ocorrer de forma transitória ou definitiva, podendo causar sequelas a longo prazo ou morte fetal. O objectivo da avaliação do bem-estar fetal é detectar atempadamente este compromisso, de forma a tomar atitudes que minimizem ou impeçam consequências nefastas para o bebé.

Compromisso fetal crónico
Implica uma privação crónica de nutrientes e de oxigénio que altera o normal crescimento e desenvolvimento do feto. Pode ser causado por alterações na placenta ou por alterações no metabolismo fetal. As causas mais comuns são a hipertensão na grávida, a diabetes prévia à gravidez e algumas doenças cardíacas. A gravidez múltipla e as infecções e anomalias congénitas também se podem associar a esta situação.

Compromisso fetal agudo
Deve-se geralmente a uma falha súbita no aporte de oxigénio ao feto. Pode ter como origem a diminuição do fluxo sanguíneo ao útero, diminuição de oxigenação do sangue e hipertonia uterina (contracção forte e mantida do útero sem pausa de relaxamento).

Incluem-se como causas o descolamento de placenta (quando a placenta se separa do útero antes de o bebé nascer), a placenta prévia (quando a placenta se posiciona à frente do feto, no canal de parto) e a compressão e/ou prolapso do cordão umbilical (quando o cordão é pressionado e/ou cai no canal de parto à frente do bebé).

Testes para avaliar o bem-estar fetal
Os sinais e sintomas de asfixia incluem:

- Diminuição dos movimentos fetais (subjectivamente avaliada pela grávida e com mais relevância a partir das 35 semanas);

- Diminuição da resposta fetal a estímulos (quando o feto não reage a estimulação sonora e vibratória com aumento da frequência cardíaca e da sua dinâmica);

- Alterações do perfil biofísico e da circulação do sangue na placenta e no feto (na avaliação ecográfica do feto em que este é classificado utilizando parâmetros relacionados com o normal desenvolvimento e comportamento);

- Alterações da cardiotocografia fetal (detectadas durante o registo simultâneo da frequência cardíaca fetal e da actividade contráctil uterina, com padrões de maior ou menor gravidade que nem sempre revelam o real estado do feto, mas que infelizmente motivam decisões obstétricas mais agressivas, com eventual recurso a cesariana de emergência);

- Diminuição pH do escalpe fetal (realiza-se apenas durante o trabalho de parto, e consiste numa avaliação directa do estado de oxigenação fetal por colheita de sangue da pele da cabeça do bebé);

- Existência de mecónio no líquido amniótico (só possível de observar após a rotura da bolsa de águas, consistindo numa coloração esverdeada, provocada pela existência de fezes fetais no líquido amniótico).

O que fazer perante um estado fetal não tranquilizador?

O conhecimento do estado fetal, ou seja, saber acerca do bem-estar fetal é o ponto fulcral para a maioria das decisões obstétricas e perinatais.

Se a avaliação fetal for satisfatória e as alterações críticas iminentes que colocam em risco a vida do feto forem pouco prováveis, então a abordagem pode permitir prolongar a gravidez, de forma segura, aguardando a maturação fetal.

Pelo contrário, se há alguma incerteza quanto ao bem-estar fetal e estamos perante um estado fetal não tranquilizador, então a conduta vai depender da idade gestacional (do tempo de gravidez).

Próximo do termo (pelas 37 semanas), a melhor opção perante uma situação destas poderá ser o parto - vaginal ou cesariana de acordo com as circunstâncias maternas e fetais.

Antes do termo, o mais indicado será uma avaliação detalhada e seriada relativa ao estado fetal e a preparação para o parto (com eventual administração de fármacos que ajudam a acelerar o processo maturativo do feto).

Numa gravidez muito longe do termo, pode ser necessário realizar tratamentos intra-uterinos (efectuar técnicas com introdução de instrumentos dentro do útero materno para tratar o feto em desenvolvimento).

Quando estamos perante uma situação em que há alterações com compromisso grave do feto, no limiar da viabilidade fetal (tempo de gravidez a partir do qual o feto pode sobreviver fora do útero), então a decisão vai pender para a realização do parto e para o início de cuidados neo-natais (os tratamentos a efectuar são realizados após o nascimento do recém-nascido numa unidade de cuidados intensivos especial para este casos).

Assim, a conduta obstétrica é determinada pelo que se prevê ser o estado do feto, tendo como base os exames e as técnicas existentes para uma avaliação detalhada e rigorosa nas várias etapas do seu desenvolvimento.

A avaliação do bem-estar fetal baseia-se em múltiplas variáveis, que têm pesos diferentes, não devendo ser valorizadas de forma isolada e independente, pois só uma avaliação integrada poderá dar a informação mais aproximada do real estado do feto.

No actual estado de conhecimentos, uma avaliação normal traduz um bom estado de oxigenação constatado através de um comportamento normal. No entanto, é importante compreender que a exames normais não correspondem necessariamente bebés saudáveis e que aqueles não podem nunca prever situações inesperadas como o descolamento de placenta, o prolapso de cordão e a morte súbita do feto.

Já uma avaliação com alterações não implica obrigatoriamente um bebé doente, sendo mesmo mais provável culminar com o nascimento de um recém-nascido com boa vitalidade.