Saúde Bucal da Criança: Esclarecimentos e Cuidados

A Odontologia Moderna atua sobre bases preventivas e de promoção de saúde. Diversos estudos clínicos e laboratoriais têm contribuído para aprimoramento do conhecimento da causa da doença cárie e periodontal, o que tem auxiliado aos profissionais da área, à combater a instalação e progressão desta doença, que, apesar do grande avanço na área, acomete grande parte da população brasileira.

A cárie dentária, vem sendo, ainda hoje, tratada não como uma doença infecto-contagiosa, mas sim sintomaticamente através da remoção da porção cariada e inserção do material restaurador. Apesar dos materiais dentários estarem evoluindo rapidamente e as técnicas restauradoras cada vez mais aperfeiçoadas, isto não impede que o indivíduo retorne ao dentista para a troca da restauração.

De acordo com dados estatísticos, pode-se dizer que 2/3 de todo trabalho restaurador executado em adultos, são o resultado da substituição de restaurações fracassadas, que no momento da sua confecção, foram confeccionadas por profissional competente e consideradas tecnicamente perfeitas. Entretanto, estas não foram capazes de resistir às condições do meio bucal.

Com base neste contexto, pode-se dizer que o fato de termos dentes restaurados, não significa que não há necessidade da mantutenção da cavidade bucal em condições favoráveis, para que a doença não volte a se instalar, e que estas restaurações sejam capazes de sobreviver por longo tempo. A doença cárie deve ser vista como uma doença passível de controle e prevenção, e não como uma fatalidade à qual o ser humano é exposto. É preciso que fique claro, que não existem "dentes fracos" e a doença não é hereditária e nem determinada geneticamente. Hoje, podemos dizer que a cárie é passível de ser prevenida, controlada e curada, quando detectada em estágios iniciais.

Em Odontopediatria, o profissional tem a oportunidade de interferir nos cuidados relacionados com a manutenção da saúde bucal em crianças precocemente, prevenindo as doenças cárie e periodontal, que iniciam freqüentemente na infância e deixam sequelas por toda vida.

Este artigo com o objetivo de esclarecer conceitos referentes à doença cárie e periodontal, bem como medidas preventivas e profiláticas, que podem ser utilizadas para que a doença não se instale e/ou, uma vez presente, seja paralisada e controlada.

CONCEITO DAS DOENÇAS CÁRIE E PERIODONTAL

A cárie dentária é uma doença que envolve vários fatores, para que seja estabelecida na cavidade bucal. Três fatores básicos que são necessários: o dente e as condições do meio, os microorganismos e a presença de restos alimentares. Existem autores, que ainda citam um quarto fator, que seria o tempo, o qual será também discutido. Quando estes fatores se interagem, há a instalação da doença, que se manifesta inicialmente como manchas brancas opacas e rugosas, para posteriormente se tornarem cavidades, quando já é necessário o tratamento restaurador.

A estrutura dental é o local que a doença cárie se manifesta, e a saliva desempenha papel fundamental no seu desenvolvimento. Os dentes, são estruturas mineralizadas, que possuem sulcos, fissuras e defeitos do esmalte. Estes sítios podem ser locais de acúmulo de placa bacteriana e o processo de desmineralização, que consiste na perda de minerais da estrutura dentária, é iniciado. A saliva tem importante papel neste processo e é responsável pela lubrificação das estruturas da cavidade bucal. Quando está diminuída, o ambiente fica favorável ao desenvolvimento da doença. Vale lembrar neste momento, que durante à noite o fluxo salivar encontra-se diminuído e, por isso é importante que não hajam restos alimentares (presença de placa bacteriana) na cavidade bucal, evitando o início da desmineralização.

Outro fator necessário para o aparecimento da doença é a presença dos microorganismos específicos, responsáveis pelo início do desenvolvimento da doença. Estes somente estão presentes na cavidade bucal quando já tem os dentes, isto é, superfície para que eles colonizem e permaneçam aderidos. Desta forma, após o início da erupção dos dentes de leite em bebês, já existe a possibilidade de colonização e aderência. Com a presença da placa bacteriana, a doença será desenvolvida.

E finalmente, a dieta que, sabe-se hoje ter papel fundamental no desenvolvimento da doença cárie. Na cavidade bucal, ocorrem mudanças de temperatura e desequilíbrio constantes de desmineralização, que é a perda de minerais da estrutura dentária, e remineralização, que seria o ganho ou retorno destes minerais para o dente. A cada vez que há ingestão algo diferente de água, seja sólido ou líquido, inicia-se o processo de desequilíbrio do meio, a desmineralização. Uma vez iniciado este processo, o meio bucal leva aproximadamente quarenta e cinco minutos para alcançar o equilíbrio novamente.4 Ao contar o número de vezes que se come ou se bebe, principalmente os açucarados, e multiplicarmos por quarenta e cinco, sabe-se, aproximadamente, durante quanto tempo o meio bucal ficou favorável à desmineralização e portanto, ao início do desenvolvimento da doença.

Todos os fatores precisam estar presentes, por um determinado tempo, e apresentar certa relação entre si para que a cárie se desenvolva. Existem também outros fatores que não são determinantes, como os fatores sócio-econômicos e de comportamento, e são considerados como fatores mascaradores.

A doença periodontal (doença da gengiva), se caracteriza pela ausência de normalidade dos tecidos gengivais, e acomete adultos e crianças. A gengiva normal apresenta coloração rosa-pálido e tem aspecto de casca de laranja. Em crianças essa coloração tende a ser menos pálida que no adulto, e no adolescente, assemelha-se àquela do adulto. A presença e o acúmulo de placa bacteriana, está diretamente relacionado com a higiene oral deficiente e os seus microrganismos constituem o principal fator causal da doença periodontal. Outros fatores também contribuem para o acúmulo de placa, como as restaurações defeituosas, má posição dos dentes e os aparelhos ortodônticos. O cálculo (tártaro) também constitui um fator local, pois é um meio favorável para a proliferação bacteriana. A inflamação da gengiva é conhecida como gengivite e caracteriza-se clinicamente pela vermelhidão com aspecto liso e sangramento espontâneo ou provocado. A periodontite é uma consequência da gengivite prolongada, isto é, uma etapa mais avançada, onde além da inflamação gengival, ocorre também a destruição do periodonto de inserção, com perda de osso e mobilidade do elemento dentário no arco.

Uma vez conhecidos os fatores causadores das doenças cárie e periodontal e como elas se manifestam inicialmente, passaremos para a abordagem preventiva, isto é, de que maneiras podemos interferir neste processo para impedir que esta se instale.

PROCEDIMENTOS PREVENTIVOS

Controle mecânico da placa bacteriana

Sendo a placa bacteriana um dos fatores causais da cárie dentária e doença periodontal, é necessário que haja o controle através da escovação e remoção da mesma como medida preventiva. A placa bacteriana é controlada no consultório dentário pelo dentista, através da profilaxia profissional e pelo próprio indivíduo através da escovação. A escova dental é o instrumento recomendado para a remoção mecânica da placa dental. Existem muitas marcas no mercado, com cerdas de tamanho, forma e textura variados, as quais são agrupadas em tufos dispostos em fileiras, e devem estar próximos uns dos outros. Deve ser utilizada uma escova com cerdas macias para não provocar dano nos tecidos gengivais. Encontram-se também escovas específicas para os indivíduos portadores de aparelho ortodôntico, as quais são recomendadas pelos ortodontistas.

Logo que surgem os primeiros dentes na cavidade bucal do bebê, já é necessário que se inicie a higienização. A limpeza caseira deve ser realizada após a alimentação, com o auxílio de uma fralda ou ponta de uma gaze, umidecida em água filtrada. Esta limpeza deve ser realizada até o surgimento dos primeiros molares de leite (dentes posteriores), que surgem na cavidade bucal por volta de um ano e meio, quando então, deverá ser introduzida a escova dental. Nesta fase, a criança já deverá ter tido contato com o Odontopediatra, para que este oriente aos responsáveis sobre a dieta, utilização do creme dental e fluoretos. As dedeiras de silicone também podem ser utilizadas até a erupção dos dentes posteriores.

É importante que as crianças desenvolvam na sua rotina, o hábito de escovar os dentes, entretanto, em idade escolar, é necessário a ajuda e estímulo dos responsáveis. Aproximadamente aos seis anos de idade, há a erupção dos primeiros molares permanentes inferiores e posteriormente os superiores. Nesta fase é fundamental os cuidados com higiene bucal, principalmente com estes elementos pois, em fase de erupção, estes estão situados num plano inferior aos outros dentes já presentes e a limpeza se torna dificultada.

Numa idade mais avançada, torna-se um pouco complicada a motivação do jovem com os autocuidados, entretanto é necessário estimulá-lo nesta fase com conversas amigáveis, mostrando-lhe que poderá estar livre de restaurações e hálito desagradável se designar alguns minutos do dia para a higiene bucal.

Em relação ao método de controle de placa, parece não haver superioridade de um sobre o outro. Na verdade, a qualidade da limpeza parece ter valor superior ao método. Será introduzida uma técnica específica pelo profissional apenas nos casos de deficiências localizadas e individuais, de acordo com a necessidade do indivíduo.

A higiene bucal é tão importante para prevenir, quanto para tratar a gengivite. A inflamação gengival é reversível e pode ser tratada simplesmente por meio de controle de placa.

O creme dental não é absolutamente necessário para a remoção da placa bacteriana, entretanto, tem valor cosmético sob o ponto de vista de ter sabor agradável e ser detergente. Atualmente, não existe um dentifrício superior ao outro. Na verdade, o fator primordial encontrado nestes produtos é a presença do flúor. Mais adiante, abordaremos a importância dos produtos fluoretados. O creme dental deve ser utilizado em quantidade mínima por crianças com menos de três anos de idade, pois grande parte deste seria ingerido por elas, e a presença do flúor no produto, poderia causar fluorose dentária, principalmente quando simultaneamente, é consumida água fluoretada. Entre os três e oito anos de idade, o dentifrício poderá ser utilizado numa quantidade que equivale ao tamanho de um grão de ervilha. Para facilitar a colocação do creme dental, pode-se utilizar a técnica transversal, que consiste na colocação do mesmo no sentido transversal das cerdas da escova infantil.1 Após esta idade, poderá ser utilizada a técnica longitudinal tradicionalmente conhecida, e que eqüivale a um grama de creme dental por escovação.

A utilização do fio e fita dental é a complementação do controle mecânico e que compreende a remoção da placa bacteriana nos espaços interproximais, que se situam entre os dentes, local que as cerdas das escovas não alcançam. É encontrado em várias cores e diferentes sabores, além do fio dental fluoretado. Deve ser introduzido quando houver contato entre os dentes. A técnica deve ser instruída pelo profissional, a fim de evitar danos aos tecidos gengivais. Consiste em obter aproximadamente 45cm de fio dental e enrolar levemente a maior parte do mesmo no dedo médio de uma das mãos. O resto do fio, deve ser enrolado no dedo médio da outra mão, de modo que fiquem poucos centímetros entre as duas mãos. À medida que o fio fica sujo, é só enrolar a volta de um dos dedos, enquanto o fio limpo é desenrolado do outro dedo. Deve ser introduzido entre os dentes, com movimentos de vai-vem em direção gengival, até aproximadamente 1mm abaixo da mesma. O fio deve ser utilizado entre todos os dentes, inclusive na última face do último dente, seguindo uma sistemática, para que nenhuma face seja esquecida.

Controle químico da placa bacteriana

Existem determinadas situações em que se faz necessária a utilização de agentes químicos para o controle da placa bacteriana. As substâncias químicas podem substituir ou complementar os procedimentos mecânicos. O agente antimicrobiano largamente utilizado atualmente é a clorexidina, a qual está presente em algumas soluções disponíveis no mercado. Estes produtos são utilizados normalmente em situações que não é possível realizar o controle mecânico ou como coadjuvante no controle da doença cárie. Entretanto, estas soluções devem ser utilizadas apenas com a orientação do profissional, durante um período determinado.

O QUE DEVE SER FEITO CONTRA UMA DIETA CARIOGÊNICA

A dieta é uma variável de importância crítica no desenvolvimento da cárie dentária, apesar dos profissionais não darem muito enfoque neste sentido. O que e como se come tem grande significado. A dieta influencia na produção de ácidos, no tipo e quantidade da placa bacteriana, na composição de microrganismos e na qualidade e quantidade de secreção salivar.

Existem estudos clássicos que demonstram a relação da dieta, ingestão de açúcar, com o índice de cárie. Entretanto, o risco de desenvolvimento da doença aumenta muito quando essa ingestão acontece nos intervalos das refeições.9

Sabe-se que a sacarose é o mais cariogênico dos carboidratos. Quando esta é introduzida numa fase precoce na vida dos bebês, há a colonização pelos microrganismos responsáveis pela cárie, os quais representam papel relevante na participação do processo carioso. Além disso, os padrões dietéticos adquiridos na infância, irão formar a base para os futuros hábitos alimentares da criança. Assim existe a necessidade de orientação das mães no sentido de estabelecer uma dieta controlada para o bebê, numa fase precoce da sua vida, bem como a introdução de hábitos de higiene oral como já foi visto. Não existe a necessidade de oferecer à criança o açúcar, uma vez que ele não o conhece. Numa idade mais avançada, este contato será inevitável. A proibição do consumo do açúcar não é realista. Mais do que tentar elimina-lo, deve-se modificar o padrão de consumo, buscando sua utilização racional. Devem ser ditadas normas às crianças para o consumo dos doces, como por exemplo, dizer a elas que o sábado será o "dia doce", e então, apenas aos sábados será livre o consumo dos doces.2

A cariogenicidade dos alimentos, também está relacionada com o tipo do alimento. A sua consistência irá determinar qual o tempo necessário para que o alimento seja eliminado da cavidade bucal, e quanto maior for o tempo, maior é a cariogenicidade do alimento.1 Ao compararmos o caramelo com a Coca-cola, percebe-se que o caramelo ficará retido nos dentes por um tempo maior do que a Coca-cola, sendo, portanto mais cariogênico.

Desta forma, a dieta deve ser considerada como um dos fatores responsáveis pelo aparecimento da doença cárie. Entretanto, nenhum elemento é capaz de causar a cárie sem a interação das outras variáveis necessárias para desenvolver o processo.

FLÚOR E CÁRIE

Atenção especial tem sido dada aos produtos fluoretados e muitos estudos vêm sendo realizados sobre o conceito do seu mecanismo de ação, métodos de utilização e os seus efeitos. Os estudos à respeito do flúor, iniciaram há muitos anos, e surgiram à partir da sua utilização na água fluoretada. Na década de 60, estes produtos começaram a ser utilizados topicamente, tornando mais eficaz a prevenção da cárie dentária. Antigamente, acreditava-se que a composição química do esmalte seria de extrema importância para a resistência do dente. Desta forma, à incorporação do flúor ao esmalte dental durante a sua fase de formação, tornaria o mesmo mais resistente à dissolução pelos ácidos.

Em coerência com a teoria da época, procurava-se aumentar o flúor incorporado aos dentes durante o período pré-natal até aproximadamente os 13 anos de idade, tornando o uso tópico secundário. Hoje, entretanto, estes conceitos mudaram, pois as observações clínicas e laboratoriais demonstraram que a resistência do esmalte não está relacionada com o flúor ingerido. Estudos recentes, comprovam que o efeito cariostático do flúor, é decorrente da sua presença nos fluidos bucais. Portanto, é necessária a sua presença constantemente na cavidade bucal, em baixas concentrações, estando disponível durante os ataques de cárie.

Nota-se então, a importância de se ter contato diário com produtos fluoretados, como por exemplo os cremes dentais e as soluções para bochechos, com o objetivo de ter sempre reservas de flúor no meio bucal, para que este seja utilizado quando houver desmineralização. Por este motivo, foi comentado anteriormente sobre a importância da presença do flúor nos dentifrícios. Atualmente, atribui-se ao flúor dos dentifrícios a razão principal do declínio da cárie, observado nos últimos 20 anos em praticamente todos os países do mundo desenvolvido.

O flúor encontrado na água de abastecimento, também é importante no momento da ingestão e quando ele retorna à cavidade bucal através da saliva. Em algumas cidades, onde a água de abastecimento não é fluoretada, como por exemplo em áreas rurais, são utilizados métodos alternativos: sal fluoretado, fluoretação da água das escolas e comprimidos ou gotas fluoretadas. Entretanto estes métodos não têm sido amplamente difundidos, pois existem controvérsias em relação a quantidade de flúor nesses produtos e a sua indicação, em relação às diferentes idades e a concentração de flúor na água de abastecimento. Além disso, todos os dentifrícios encontrados no comércio são fluoretados, não havendo a necessidade de suplementação de fluoreto.

Em crianças, deve-se ter cuidado com a utilização de produtos em baixa concentração associados, pois a fluorose dentária, é a conseqüência da ingestão de pequenas quantidades de flúor durante longo tempo. Muitos indivíduos podem apresentar fluorose, e não sabem, pois é quase imperceptível ao leigo quando esta está classificada dentro do grau leve. A fluorose se manifesta clinicamente como linhas dispostas horizontalmente brancas e finas na coroa dentária, podendo ser leve, moderada ou grave. Quanto mais acentuado o grau, mais afetada será a estética, e o esmalte apresenta-se gravemente opaco e calcário. Assim, devem ser respeitadas a quantidade de creme dental preconizada pelo profissional de acordo com as diferentes idades, e as soluções para bochecho não devem ser recomendadas para as crianças com menos de seis anos de idade. Os suplementos são desnecessários.

Durante muito tempo a terapia tópica fluoretada foi utilizada no sentido essencialmente preventivo. Com o objetivo de tornar o dente resistente à cárie, foram estabelecidas técnicas de aplicação e desenvolvidos produtos fluoretados, para serem utilizados após o tratamento convencional restaurador. Era realizada uma aplicação tópica nos dentes dos pacientes, que até apresentava um efeito benéfico, entretando, por período determinado. Sabe-se hoje, do seu efeito terapêutico, sendo considerado um composto medicamentoso, devendo ser utilizado somente por pessoal capacitado. Antes, eram recomendados para aqueles indivíduos que não tinham o benefício da água fluoretada. Hoje, estes produtos são utilizados em toda a comunidade, de qualquer idade e de acordo com a necessidade individual de cada um.

Os produtos em alta concentração são utilizados pelo profissional, no consultório dentário e não devem ser usados em casa pelo indivíduo sem formação acadêmica. A ingestão inadvertida desses produtos, pode causar intoxicação aguda e cuidados especiais devem ser tomados no consultório dentário durante a sua utilização. Normalmente são utilizados sob a forma de gel ou verniz, de acordo com a indicação do caso.

Como foi dito, essa terapia irá depender da atividade da doença, a qual determinará a necessidade do indivíduo. Nos casos que a doença se encontra em estágios iniciais, isto é, lesões brancas sem cavitação, se faz necessária a terapia com fluoretos em alta concentração, com o objetivo de remineralizar as manchas brancas, tornando-as mais resistentes aos ataques de cárie. A mancha branca, é a manisfestação inicial do doença cárie, significando que o paciente está doente e precisa de cuidados e orientação profissional para reverter a atividade, não permitindo a progressão destas e o aparecimento de outras novas.


Dentro do que foi discutido neste artigo, pode-se concluir que a cárie dentária é uma doença infecto-contagiosa transmissível e multifatorial, que acomete o indivíduo em qualquer idade, desde que estejam presentes os seus fatores determinantes, à partir do momento que os dentes estejam presentes; a higiene oral deficiente e escassos recursos de assistência odontológica, são fatores que influenciam a presença da doença periodontal; a remoção adequada da placa bacteriana, através da escovação e eliminação dos fatores etiológicos de retenção da mesma, como a remoção de cálculo (tártaro), substituição das restaurações defeituosas e correção ortodôntica das anomalias de oclusão (dentes mal posicionados), irão contribuir para a saúde do periodonto; a dieta está diretamente relacionada com a atividade de cárie do indivíduo. Por isso, a alimentação deve ser controlada e o açúcar utilizado de maneira inteligente para impedir a progressão ou instalação da doença; os fluoretos são de extrema importância, tanto para prevenir a instalação, quanto para tratar as lesões ativas presentes nos indivíduos doentes. Essas lesões, quando remineralizadas, isto é, quando não estão mais em atividade, apresentam-se com aspecto liso e brilhoso.

As visitas periódicas ao dentista devem ser realizadas com intervalos determinados pelo próprio profissional, com o objetivo de manter a saúde bucal e detectar anormalidades que ocasionalmente podem estar presentes, sem nenhuma sintomatologia. As radiografias são instrumento de grande valia no diagnóstico de cáries situadas entre os dentes, e devem ser realizadas quando solicitadas.


sp.