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A hepatite C é uma doença viral do fígado causada pelo vírus da hepatite C (HCV). A hepatite C exige cuidados, devido à inexistência de vacina e limitações do tratamento, e à sua alta tendência para a cronicidade que complica eventualmente em cirrose hepática.
Vírus da hepatite C (VHC)
* Grupo: Grupo IV ((+)ssRNA)
* Família: Flaviviridae
* Género: Hepacivirus
* Espécie: Vírus da hepatite C
O vírus da hepatite C é um RNA-vírus flavivirus, um dos poucos dessa família (que inclui os vírus da dengue, febre amarela e Nilo ocidental) que não é transmitido por artrópodes. Este vírus tem um genoma de RNA simples de sentido positivo (é usado diretamente como mRNA na síntese protéica). Há vários genótipos (variações) deste vírus, sendo 6 as mais importantes (1 a 6), sendo que estes estão subdivididos em mais de 50 subtipos (1a, 1b, 2a, etc). Os genótipos chegam a apresentar 30 a 50% de diferença no seu RNA. Esta divisão é importante porque cada subtipo tem características próprias de agressividade e resposta ao tratamento.
Reproduz-se no citoplasma e retículo endoplasmático, produzindo dez proteínas virais. Algumas destas proteínas inibem a apoptose (morte programada) da célula e outras inibem a ação do interferon. Tem envelope bilipídico e portanto não sobrevive a condições secas.
O vírus tem uma preferência forte (tropismo), em infectar os hepatócitos do fígado. Os sintomas da hepatite são pelo menos tanto devido à ação necessária do sistema imunitário como aos danos causados pelo vírus.
A hepatite C é atualmente a principal causa de transplante hepático em países desenvolvidos e responsável por 60% das hepatopatias crônicas.
Transmissão
Até o início da década de 1990, muitas pessoas eram contaminadas por transfusão sanguínea (80-90%), mas a partir da década de 1990 foram incorporados teste para detecção de HCV (anti-HCV), a rotina dos Hemocentros. Hoje em dia a legislação vigente para os Hemocentros preconiza testes que são obrigatórios, antes de toda e qualquer transfusão sanguínea. Esses testes permitem resultados fidedignos que nos garantem transfusões 100% seguras. Mas pode também ocorrer de forma vertical (4%) ou de outras formas (troca de agulhas infectadas, piercings e tatuagens em estabelecimentos que não esterilizam cuidadosamente todos os materiais). Há relatos recentes que mostram a presença do vírus em outras secreções (leite, saliva, urina e esperma), mas a quantidade do vírus parece ser pequena demais para causar infecção e não há dados que sugiram transmissão por essas vias. O que é chamado de carga viral que no caso das secreções como a exemplo do leite ou do esperma não são suficientes para contaminação, confirmados em todos pacientes em estudos. Os grupos de maior risco de agravar a doença que podem ser incluidos são pacientes em tratamento de hemodiálise ou pacientes com outras doenças como HIV positivo e outros casos de hepatites e os trabalhadores da área de saúde que trabalhem diretamente com sangue de pacientes e materiais contaminados como nos casos dos usuários de drogas de aplicação endovenosas(pela troca de seringas com ou sem agulhas que estejam contaminadas).
Estudos recentes apontam que ainda em 2010, 40% dos eventos de transmissão de Hepatice C não têm causa definida. Através de mapeamentos genéticos do vírus verificou-se que a variante 1b do vírus, mais antiga, e associada a transfusões de sangue antes dos testes obrigatórios dos bancos de sangue está perdendo força; em seu lugar as variantes 1a e 3b estão crescendo principalmente entre jovens. Numa abordagem moderna um dos fatores que puderam ser correlacionados ao risco de contrair a Hepatice C estã relacionada ao conceito de conectividade sexual e de rede sexual.
Epidemiologia
Há quase 200 milhões de portadores ou doentes crônicos de hepatite C no mundo (3% da população mundial). Na Europa a incidência é de cerca de 0,3% da população, mas nos EUA é de 1,5%. Em Portugal estima-se que entre 1 a 1,5% da população seja portadora do vírus e que apenas 20 a 25 mil estejam diagnosticados. Em Espanha, Itália e Japão há mais casos. No Brasil, em doadores de sangue, a incidência da hepatite C é de cerca de 1,2%.
Infecta apenas seres humanos e chimpanzés.
Hoje existe tratamento para a hepatite C. Embora ainda não se possa falar de cura definitiva (há necessidade de esperar pelos resultados finais dos estudos observacionais de longa duração em curso) as taxas de resposta mantida variam entre os 50 e os 60% de todos os doentes tratados.
Ao contrário da hepatite B, o vírus da hepatite C não incorpora o genoma celular, permanecendo no citoplasma da célula hepática, pelo que o objetivo de cura completa com a eliminação do vírus C seja, em teoria, possível.
O tratamento consiste numa injeção semanal de Interferon Peguilado junto com 4 a 6 comprimidos diários de ribavirina. A taxa de resposta ao tratamento varia de acordo com o genótipo do vírus (1, 2, 3, 4, 5 e 6). A taxa de resposta pode variar entre 54 e 63% no caso do genótipo 1 e 4, mais de 75% para o genótipo 3, e 80 a 95% dos casos para o genótipo 2. O tratamento dura entre 24 semanas (genótipo 2 e 3) e 48 semanas (genótipo 1 e 4). Estudos recentes levados a cabo indicam ser possível tratar os doentes genótipo 1 e 4 com baixas cargas virais em apenas 24 semanas e entre 12 a 16 semanas os doentes genótipo 2 e 3 caso consigam negativar a viremia a partir da semana 4 de tratamento, mas que ainda carecem de validação de estudos clínicos com um número maior de doentes.
Progressão e sintomas
Após infecção, o vírus praticamente só se multiplica no fígado. Há vários tipos de progressão.
1. Em 15% dos casos há hepatite aguda, com icterícia (pele e olhos amarelos), febre, dores abdominais, mal estar, diarreia e fadiga. Segue-se após alguns meses a resolução e cura completa. Os sintomas são devidos à destruição eficiente e rápida pelo sistema imunitário dos hepatócitos infectados e é essa acção que permite a cura.
2. Em 85% dos casos, incluindo quase todas as crianças, a hepatite inicial pode ser assintomática ou leve. O sistema imunitário não responde eficazmente ao vírus, e o resultado é cronicidade em 80% dos casos. Destes, 40% progridem rapidamente para cirrose e morte; 25% progridem lentamente com cirrose e morte ao fim de 10 anos; e outros 35% após 20 anos. O cancro do fígado surge em mais 5% após 30 anos. Os restantes tornam-se portadores a longo prazo, infecciosos.
O fígado responde de duas formas à destruição das suas células. Inicialmente os hepatócitos regeneram o tecido perdido e mais tarde, com os danos repetidos, inicia-se também a produção de tecido conjuntivo fibroso pelos fibrócitos. Com danos contínuos, a capacidade de regeneração dos hepatócitos é insuficiente, e a fibrose torna-se predominante, levando à cirrose hepática com insuficiência hepática devido ao pequeno número de hepatócitos, que não se podem multiplicar devido à resistência do tecido conjuntivo modelado à sua volta. A cirrose hepática é uma condição inevitavelmente fatal, e mesmo o transplante de fígado só permite a vida durante alguns anos devido à rejeição progressiva do órgão estranho.
A replicação aumentada dos hepatócitos aumenta a probabilidade de outra complicação: o carcinoma hepatocelular. A maioria das mutações genéticas que resultam no cancro ocorrem durante a replicação celular, em que o processo de cópia do DNA conduz quase sempre a alguns a erros. Com a regeneração contínua do tecido do fígado, devida à destruição das células pelo vírus (e resposta imunitária), esses erros acumulam-se. O resultado é que a infecção crónica pelo HCV é uma causa importante do carcinoma hepatocelular – o cancro de longe mais comum do fígado, de mau prognóstico.
Diagnóstico
Diagnóstico é realizado através da detecção sorológica do Anti-VHC (através de exames de Elisa e Imunoblot). Em fases iniciais da doença, só o HCV-RNA qualitativo é positivo, com aumento de transaminases. É importante realizar a genotipagem do vírus em questão, para relacionar com o prognóstico e o tratamento da doença. A biópsia apresenta papel importante para avaliar o grau de inflamação e fibrose.
Revolade (eltrombopag) para aumento das plaquetas
Convidado pela GSK estive presente no lançamento do Revolade, o primeiro medicamento oral aprovado no Brasil para atuar na produção e aumento das plaquetas.
A apresentação foi realizada pelo pesquisador Dr. Drew Provan, da Barts and London School of Medicine, o qual explicou detalhadamente todos os ensaios clínicos já realizados e os que se encontram em andamento.
Durante o tratamento da hepatite C a baixa de plaquetas provocada pelo interferon peguilado e um grave problema para pacientes que apresentam um maior dano hepático e plaquetas baixas no inicio do tratamento. Atualmente não existem medicamentos para evitar a queda das plaquetas e se eles caírem a níveis abaixo dos 50.000 em geral a única alternativa e interromper o tratamento. Situação semelhante acontece em pacientes em tratamento de câncer.
O Revolade (eltrombopag) é um medicamento que provoca o aumento das plaquetas o que na hepatite C poderá resultar numa opção para se evitar a interrupção do tratamento.
A aprovação do Revolade no Brasil e inicialmente para pacientes de púrpura trombocitopênica idiopática, uma doença de origem imune, e deverá estar disponível comercialmente a partir do mês de agosto.
As pesquisas para sua utilização em pacientes em tratamento da hepatite C ainda se encontram nas fases finais sendo esperado que até o final deste ano ou no primeiro semestre de 2011 seja aprovado para tal. A vantagem e que já estando com venda autorizada para outra doença, assim que for liberado para o aumento de plaquetas no tratamento da hepatite C poderá ser utilizado imediatamente.
O Revolade é um medicamento de uso oral conseguindo aumento de plaquetas nas primeiras duas semanas de utilização, porém, se interrompido em poucos dias as plaquetas voltam aos níveis anteriores a sua utilização. Os efeitos colaterais são relativamente moderados e o efeito adverso mais preocupante foi a observação de tromboses em alguns poucos pacientes que participaram das pesquisas.
Grupos especiais
* Crianças: Crianças infectadas com hepatite C parecem ter evolução mais benigna do que aquelas com hepatite B. Em um estudo com crianças infectadas com hepatite C genótipo 1, 45% curaram espontaneamente. A progressão da doença também parece ser mais lenta do que nos adultos que adquiriram a doença.
* Coinfecção HCV-HIV: A coinfecção é comum. Em um estudo europeu de 3000 portadores de HIV, 33% eram anti-HCV positivos (75% nos usuários de drogas endovenosas). A progressão para a cirrose é muito mais rápida nesses pacientes, chegando a 25% em 15 anos em um estudo.
* Coinfecção HBV-HCV: A coinfecção aumenta a velocidade do desenvolvimento de cirrose e hepatocarcinoma.
Prevenção
A incidência de hepatite C pôde ser reduzida pelo rastreamento adequado de doadores de sangue nas últimas décadas. Hoje, apenas 5% dos novos casos são adquiridos dessa forma. Hoje, a melhor forma de prevenção reside no combate ao uso de drogas endovenosas. Há evidências de que o tratamento da hepatite C reduz o risco de surgimento do hepatocarcinoma.
Vírus da hepatite C (VHC)
* Grupo: Grupo IV ((+)ssRNA)
* Família: Flaviviridae
* Género: Hepacivirus
* Espécie: Vírus da hepatite C
O vírus da hepatite C é um RNA-vírus flavivirus, um dos poucos dessa família (que inclui os vírus da dengue, febre amarela e Nilo ocidental) que não é transmitido por artrópodes. Este vírus tem um genoma de RNA simples de sentido positivo (é usado diretamente como mRNA na síntese protéica). Há vários genótipos (variações) deste vírus, sendo 6 as mais importantes (1 a 6), sendo que estes estão subdivididos em mais de 50 subtipos (1a, 1b, 2a, etc). Os genótipos chegam a apresentar 30 a 50% de diferença no seu RNA. Esta divisão é importante porque cada subtipo tem características próprias de agressividade e resposta ao tratamento.
Reproduz-se no citoplasma e retículo endoplasmático, produzindo dez proteínas virais. Algumas destas proteínas inibem a apoptose (morte programada) da célula e outras inibem a ação do interferon. Tem envelope bilipídico e portanto não sobrevive a condições secas.
O vírus tem uma preferência forte (tropismo), em infectar os hepatócitos do fígado. Os sintomas da hepatite são pelo menos tanto devido à ação necessária do sistema imunitário como aos danos causados pelo vírus.
A hepatite C é atualmente a principal causa de transplante hepático em países desenvolvidos e responsável por 60% das hepatopatias crônicas.
Transmissão
Até o início da década de 1990, muitas pessoas eram contaminadas por transfusão sanguínea (80-90%), mas a partir da década de 1990 foram incorporados teste para detecção de HCV (anti-HCV), a rotina dos Hemocentros. Hoje em dia a legislação vigente para os Hemocentros preconiza testes que são obrigatórios, antes de toda e qualquer transfusão sanguínea. Esses testes permitem resultados fidedignos que nos garantem transfusões 100% seguras. Mas pode também ocorrer de forma vertical (4%) ou de outras formas (troca de agulhas infectadas, piercings e tatuagens em estabelecimentos que não esterilizam cuidadosamente todos os materiais). Há relatos recentes que mostram a presença do vírus em outras secreções (leite, saliva, urina e esperma), mas a quantidade do vírus parece ser pequena demais para causar infecção e não há dados que sugiram transmissão por essas vias. O que é chamado de carga viral que no caso das secreções como a exemplo do leite ou do esperma não são suficientes para contaminação, confirmados em todos pacientes em estudos. Os grupos de maior risco de agravar a doença que podem ser incluidos são pacientes em tratamento de hemodiálise ou pacientes com outras doenças como HIV positivo e outros casos de hepatites e os trabalhadores da área de saúde que trabalhem diretamente com sangue de pacientes e materiais contaminados como nos casos dos usuários de drogas de aplicação endovenosas(pela troca de seringas com ou sem agulhas que estejam contaminadas).
Estudos recentes apontam que ainda em 2010, 40% dos eventos de transmissão de Hepatice C não têm causa definida. Através de mapeamentos genéticos do vírus verificou-se que a variante 1b do vírus, mais antiga, e associada a transfusões de sangue antes dos testes obrigatórios dos bancos de sangue está perdendo força; em seu lugar as variantes 1a e 3b estão crescendo principalmente entre jovens. Numa abordagem moderna um dos fatores que puderam ser correlacionados ao risco de contrair a Hepatice C estã relacionada ao conceito de conectividade sexual e de rede sexual.
Epidemiologia
Há quase 200 milhões de portadores ou doentes crônicos de hepatite C no mundo (3% da população mundial). Na Europa a incidência é de cerca de 0,3% da população, mas nos EUA é de 1,5%. Em Portugal estima-se que entre 1 a 1,5% da população seja portadora do vírus e que apenas 20 a 25 mil estejam diagnosticados. Em Espanha, Itália e Japão há mais casos. No Brasil, em doadores de sangue, a incidência da hepatite C é de cerca de 1,2%.
Infecta apenas seres humanos e chimpanzés.
Hoje existe tratamento para a hepatite C. Embora ainda não se possa falar de cura definitiva (há necessidade de esperar pelos resultados finais dos estudos observacionais de longa duração em curso) as taxas de resposta mantida variam entre os 50 e os 60% de todos os doentes tratados.
Ao contrário da hepatite B, o vírus da hepatite C não incorpora o genoma celular, permanecendo no citoplasma da célula hepática, pelo que o objetivo de cura completa com a eliminação do vírus C seja, em teoria, possível.
O tratamento consiste numa injeção semanal de Interferon Peguilado junto com 4 a 6 comprimidos diários de ribavirina. A taxa de resposta ao tratamento varia de acordo com o genótipo do vírus (1, 2, 3, 4, 5 e 6). A taxa de resposta pode variar entre 54 e 63% no caso do genótipo 1 e 4, mais de 75% para o genótipo 3, e 80 a 95% dos casos para o genótipo 2. O tratamento dura entre 24 semanas (genótipo 2 e 3) e 48 semanas (genótipo 1 e 4). Estudos recentes levados a cabo indicam ser possível tratar os doentes genótipo 1 e 4 com baixas cargas virais em apenas 24 semanas e entre 12 a 16 semanas os doentes genótipo 2 e 3 caso consigam negativar a viremia a partir da semana 4 de tratamento, mas que ainda carecem de validação de estudos clínicos com um número maior de doentes.
Progressão e sintomas
Após infecção, o vírus praticamente só se multiplica no fígado. Há vários tipos de progressão.
1. Em 15% dos casos há hepatite aguda, com icterícia (pele e olhos amarelos), febre, dores abdominais, mal estar, diarreia e fadiga. Segue-se após alguns meses a resolução e cura completa. Os sintomas são devidos à destruição eficiente e rápida pelo sistema imunitário dos hepatócitos infectados e é essa acção que permite a cura.
2. Em 85% dos casos, incluindo quase todas as crianças, a hepatite inicial pode ser assintomática ou leve. O sistema imunitário não responde eficazmente ao vírus, e o resultado é cronicidade em 80% dos casos. Destes, 40% progridem rapidamente para cirrose e morte; 25% progridem lentamente com cirrose e morte ao fim de 10 anos; e outros 35% após 20 anos. O cancro do fígado surge em mais 5% após 30 anos. Os restantes tornam-se portadores a longo prazo, infecciosos.
O fígado responde de duas formas à destruição das suas células. Inicialmente os hepatócitos regeneram o tecido perdido e mais tarde, com os danos repetidos, inicia-se também a produção de tecido conjuntivo fibroso pelos fibrócitos. Com danos contínuos, a capacidade de regeneração dos hepatócitos é insuficiente, e a fibrose torna-se predominante, levando à cirrose hepática com insuficiência hepática devido ao pequeno número de hepatócitos, que não se podem multiplicar devido à resistência do tecido conjuntivo modelado à sua volta. A cirrose hepática é uma condição inevitavelmente fatal, e mesmo o transplante de fígado só permite a vida durante alguns anos devido à rejeição progressiva do órgão estranho.
A replicação aumentada dos hepatócitos aumenta a probabilidade de outra complicação: o carcinoma hepatocelular. A maioria das mutações genéticas que resultam no cancro ocorrem durante a replicação celular, em que o processo de cópia do DNA conduz quase sempre a alguns a erros. Com a regeneração contínua do tecido do fígado, devida à destruição das células pelo vírus (e resposta imunitária), esses erros acumulam-se. O resultado é que a infecção crónica pelo HCV é uma causa importante do carcinoma hepatocelular – o cancro de longe mais comum do fígado, de mau prognóstico.
Diagnóstico
Diagnóstico é realizado através da detecção sorológica do Anti-VHC (através de exames de Elisa e Imunoblot). Em fases iniciais da doença, só o HCV-RNA qualitativo é positivo, com aumento de transaminases. É importante realizar a genotipagem do vírus em questão, para relacionar com o prognóstico e o tratamento da doença. A biópsia apresenta papel importante para avaliar o grau de inflamação e fibrose.
Revolade (eltrombopag) para aumento das plaquetas
Convidado pela GSK estive presente no lançamento do Revolade, o primeiro medicamento oral aprovado no Brasil para atuar na produção e aumento das plaquetas.
A apresentação foi realizada pelo pesquisador Dr. Drew Provan, da Barts and London School of Medicine, o qual explicou detalhadamente todos os ensaios clínicos já realizados e os que se encontram em andamento.
Durante o tratamento da hepatite C a baixa de plaquetas provocada pelo interferon peguilado e um grave problema para pacientes que apresentam um maior dano hepático e plaquetas baixas no inicio do tratamento. Atualmente não existem medicamentos para evitar a queda das plaquetas e se eles caírem a níveis abaixo dos 50.000 em geral a única alternativa e interromper o tratamento. Situação semelhante acontece em pacientes em tratamento de câncer.
O Revolade (eltrombopag) é um medicamento que provoca o aumento das plaquetas o que na hepatite C poderá resultar numa opção para se evitar a interrupção do tratamento.
A aprovação do Revolade no Brasil e inicialmente para pacientes de púrpura trombocitopênica idiopática, uma doença de origem imune, e deverá estar disponível comercialmente a partir do mês de agosto.
As pesquisas para sua utilização em pacientes em tratamento da hepatite C ainda se encontram nas fases finais sendo esperado que até o final deste ano ou no primeiro semestre de 2011 seja aprovado para tal. A vantagem e que já estando com venda autorizada para outra doença, assim que for liberado para o aumento de plaquetas no tratamento da hepatite C poderá ser utilizado imediatamente.
O Revolade é um medicamento de uso oral conseguindo aumento de plaquetas nas primeiras duas semanas de utilização, porém, se interrompido em poucos dias as plaquetas voltam aos níveis anteriores a sua utilização. Os efeitos colaterais são relativamente moderados e o efeito adverso mais preocupante foi a observação de tromboses em alguns poucos pacientes que participaram das pesquisas.
Grupos especiais
* Crianças: Crianças infectadas com hepatite C parecem ter evolução mais benigna do que aquelas com hepatite B. Em um estudo com crianças infectadas com hepatite C genótipo 1, 45% curaram espontaneamente. A progressão da doença também parece ser mais lenta do que nos adultos que adquiriram a doença.
* Coinfecção HCV-HIV: A coinfecção é comum. Em um estudo europeu de 3000 portadores de HIV, 33% eram anti-HCV positivos (75% nos usuários de drogas endovenosas). A progressão para a cirrose é muito mais rápida nesses pacientes, chegando a 25% em 15 anos em um estudo.
* Coinfecção HBV-HCV: A coinfecção aumenta a velocidade do desenvolvimento de cirrose e hepatocarcinoma.
Prevenção
A incidência de hepatite C pôde ser reduzida pelo rastreamento adequado de doadores de sangue nas últimas décadas. Hoje, apenas 5% dos novos casos são adquiridos dessa forma. Hoje, a melhor forma de prevenção reside no combate ao uso de drogas endovenosas. Há evidências de que o tratamento da hepatite C reduz o risco de surgimento do hepatocarcinoma.
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