Contracepção no pós-parto

É verdade que o parto, por si só, condiciona a vida sexual da mãe. Apesar de não existirem regras quando ao seu reinício, parece consensual que, após a cessação dos lóquios (nome dado aos líquidos vaginais característicos do pós-parto), esta poderá ser retomada quando a sensibilidade ao toque ao nível do períneo não causar dor e, claro, quando o desejo a impelir.
Nesta altura, surgem novas preocupações, especialmente no que respeita à segurança quanto a uma nova gravidez. Muitos são os mitos que circulam nas conversas rotineiras acerca da questão: «Quem amamenta não engravida!» ou «quem ainda não teve menstruação não pode engravidar» são afirmações pouco fiáveis.
É certo que a lactação pode revelar-se um método muito eficaz de contracepção, especialmente durante os três primeiros meses de pós-parto, mas apenas desde que se verifiquem algumas condições.
Por exemplo, uma frequência de mamadas inferior a quatro horas, incluindo durante a noite (o que implica pelo menos 6 mamadas diárias) e que o recém nascido não necessite de mais de 150 ml de suplementos diários.
No entanto, apesar do que foi referido, e segundo vários estudos, é importante ter em conta que, mesmo nestas condições, a eficácia da amamentação rondará os 98%.
Por isso é importante conhecer outras alternativas, especialmente porque muitas mulheres não amamentam, porque outras amamentam, mas não se encaixam escrupulosamente dentro dos critérios referidos, e outras porque receiam vir a pertencer ao grupo dos 2% que poderá engravidar.
Sabe-se que, independentemente da mulher amamentar ou não após o parto, os seus ciclos serão irregulares e muitos deles sem ovulação, especialmente durante os primeiros meses, o que condiciona por si só uma diminuição da fertilidade durante este período.
No entanto, é impossível saber, para cada mulher, durante quantos meses esta situação se manterá, isto é, durante quantos meses ela poderá estar segura de que não corre risco de engravidar.
Tendo em conta este aspecto, são vários os especialistas que sugerem que a mulher que cumpra todos os critérios acima referidos relativamente à amamentação, e que não pretenda engravidar, deve iniciar um método anticoncepcional antes do 3º mês do pós-parto.
Por outro lado, as mulheres que não amamentam, ou que amamentam de forma diferente do que foi referido, deverão considerar o início de um anticoncepcional durante a 3ª semana após o parto.
Recorde-se uma vez mais que são muitas as interferências que podem surgir neste período e que alteram as condições obrigatórias para que o método da amamentação se torne minimamente eficaz.
Daí serem muitos os médicos que, na tentativa de aumentar a segurança da mulher, procuram iniciar um anticonceptivo num período mais precoce.

As pílulas
Na mulher que amamenta, e tendo em conta que várias das substâncias ingeridas pela mãe podem passar para o bebé, existe um vasto leque de opções. Mas não será de mais recordar que não existem métodos 100% seguros.
Começaremos por abordar a contracepção hormonal, uma vez que no nosso país será provavelmente o método mais utilizado.
Neste contexto, é importante ter em conta que este grupo de fármacos envolve essencialmente dois grupos de medicamentos: os que são constituídos apenas por um progestativo (também chamada mini-pílula) e os que são constituídos por estrogéneos e progestativos (também chamados combinados - a pílula vulgar).
Apesar destes últimos serem mais eficazes e, por isso mesmo, serem habitualmente a hipótese de escolha para uma mulher que não queira engravidar, podem interferir com a produção de leite, o que os torna apenas uma boa opção para as mulheres que não querem ou que pararam de amamentar.
Existem, no entanto, pílulas combinadas com doses muito reduzidas, havendo já alguns especialistas que as utilizam nesta fase.
Para terem uma eficácia máxima, as pílulas apenas com progestativo devem ser tomadas diariamente, sem interrupção, e constituem uma boa escolha para todas as mulheres que querem amamentar, mesmo tendo em conta que a sua eficácia é ligeiramente inferior à das pílulas combinadas.
Outra diferença entre estes dois anticonceptivos é que se as pílulas combinadas se associam normalmente a menstruações regulares, esta mini-pílula condiciona as irregularidades menstruais, o que, apesar de algum desconforto, não interfere com a saúde da mulher.
A hipótese de as substâncias presentes nas pílulas poderem passar para o leite materno tem sido bastante estudada. Tendo em conta que a pílula existe há mais de 30 anos e que, até agora, ainda não foram demonstrados efeitos adversos nos recém-nascidos, a comunidade científica é consensual quanto à sua segurança durante a amamentação.
Além da via oral, os progestativos podem ser utilizados por via injectável. Neste contexto, destaca-se o implante subcutâneo, com uma utilização crescente em Portugal durante os últimos anos e que apresenta como vantagem o facto de evitar a necessidade da toma diária de um comprimido, muitas vezes esquecido, bem como a sua longa duração: pode chegar aos 3 anos, sem qualquer perda de eficácia.
A sua colocação, bem como a sua extracção, consistem num processo relativamente simples e que requer apenas uma anestesia local e alguns minutos, sendo que a mulher pode de imediato voltar para junto do seu bebé, sem limitações relativamente aos seus cuidados.

Dispositivos intra-uterinos
Nos casos em que existem contra-indicações para tomar hormonas, os dispositivos intra-uterinos, vulgarmente chamados de DIU, são outra opção à disposição da mulher.
Trata-se de um pequeno objecto que actua apenas localmente, quer por via hormonal, quer através de uma acção mecânica e inflamatória, criando um ambiente adverso à vida dos espermatozóides. Podem ser colocados imediatamente a seguir à saída da placenta.
No entanto, a maioria dos médicos prefere esperar até que as alterações ocorridas no útero durante a gravidez tenham voltado ao normal, o que acontece perto da 6ª semana pós-parto, visto ser menor o risco de expulsão ou deslocamento do dispositivo durante esta altura.
Qualquer deles tem como vantagem uma eficácia ligeiramente acima dos 99% (o que os coloca à frente das pílulas de toma oral) e o facto de durarem 3 a 5 anos, podendo ser retirados assim que a mulher o deseje.
Quanto às desvantagens, os dispositivos que actuam principalmente por via hormonal condicionam menstruações irregulares e, ocasionalmente, pequenas perdas de sangue, enquanto aqueles que actuam preferencialmente por acção inflamatória costumam estar associados a menstruações mais prolongadas e, em alguns casos, mais dolorosas.
Os DIUs estão, assim, especialmente indicados para todas as mulheres que não pretendam engravidar mais ou, pelo menos, durante um longo período de tempo, bem como para todas aquelas com má tolerância à pílula ou para quem o esquecimento da sua toma é uma preocupação.

Os métodos irreversíveis
Há mulheres que, por terem decidido não ter mais filhos, optam por uma esterilização cirúrgica. Neste contexto, existem essencialmente duas opções, ambas com uma eficácia que ultrapassa os 99% e ambas dificilmente reversíveis: a laqueação de trompas e a vasectomia.
Independentemente da decisão que se tome, esta deverá ter subjacente a ideia de que o casal, ou pelo menos um dos seus membros, se está a submeter a um procedimento que é irreversível na maioria das situações.
No caso da laqueação de trompas, esta pode ser realizada durante uma cesariana, ou nas 24 a 48 horas pós-parto, no caso de um parto vaginal. Pode ser realizada por laparoscopia ou através de uma pequena incisão acima dos ossos púbicos.