Doenças Reumáticas Inflamatórias: ARTRITE REUMATOIDE
A artrite reumatóide é uma doença que exige terapêuticas dispendiosas e prolongadas e muitas vezes torna-se difícil ou completamente impossível ao indivíduo afectado desenvolver uma actividade laboral normal.
Segundo os dados do primeiro estudo italiano sobre os custos directos e indirectos da doença na qualidade de vida dos doentes, diagnosticar e tratar a artrite reumatóide (custos directos) custa, em média, 7 milhões de liras por ano e por doente. A este custo acrescem cerca de 20 milhões de lucros cessantes (os custos indirectos), causados pela doença ao doente e aos familiares que têm de o tratar. Este valor pode atingir os 45 milhões por ano nos casos em que a doença se torna incapacitante.
O que é?
A artrite reumatóide é uma inflamação das articulações, que provoca a alteração das estruturas ósseas e das cartilagens. O ponto de partida da doença é a inflamação da membrana sinovial, uma estrutura que reveste a parede interna da cápsula fibrosa que envolve a articulação e cuja função é produzir o líquido sinovial, que nutre a cartilagem e lubrifica a sua superfície, permitindo o movimento normal da articulação. Quando, porém, a membrana inflama, torna-se mais espessa, aumenta de volume e deixa de produzir o líquido sinovial normal, para produzir um líquido inflamatório que destrói progressivamente as cartilagens que revestem as articulações, prejudicando a sua função, limitando os movimentos articulares e causando dor.
Como se Manifesta
Normalmente começa por atingir as pequenas articulações das mãos e dos pulsos, de forma simétrica. Nos casos não controlados com a terapêutica, a doença pode afectar todas as articulações, danificando-as progressivamente e, em certos casos, causar uma invalidez total.
As causas
Na base da doença está uma alteração do sistema imunitário que determina a auto-agressão dos tecidos. Normalmente, o sistema imunitário do organismo tem como missão defender-se dos agentes externos potencialmente perigosos, mas na artrite reumatóide erra o alvo e reconhece como estranho qualquer componente do organismo, atacando-o e desencadeando inflamação.
Na prática, a artrite reumatóide surge quando, por motivos ainda não esclarecidos, um determinado número de células T do sistema imunitário estimula outras células a produzirem citoquinas e a agredirem a cartilagem das articulações. As citoquinas são potentes "mensageiros" químicos, na medida em que, ligando-se a receptores presentes na superfície das células imunitárias, estimulam a secreção de outras citoquinas e de moléculas implicadas na inflamação das articulações ou dos processos degenerativos dos ossos, das cartilagens e dos outros tecidos conjuntivos.
Destas, a citoquina TNF (Factor de Necrose Tumoral), produzida no decurso da resposta imunitária desencadeada ao nível das articulações, parece ter um papel primordial na origem da doença, amplificando o processo inflamatório.
A artrite reumatóide não é hereditária nem contagiosa, mas pensa-se que no seu aparecimento podem estar implicados diversos factores desencadeantes, como vírus, bactérias, etc. Além disso, estudos recentes demonstraram que a presença de alguns genes que regulam o funcionamento do sistema imunitário implicam uma maior susceptibilidade no desenvolvimento da doença.
Os sintomas
A artrite reumatóide tem uma evolução mais rápida nos jovens e nas mulheres, sendo mais lenta quando surge nos homens ou em idade tardia (depois dos 50 anos).
O início da doença manifesta-se por rigidez, inchaço, vermelhidão e tumefacção das pequenas articulações das mãos.
Seguidamente, com o passar do tempo, as mãos perdem a agilidade natural e verifica-se uma agudização da dor, que é particularmente intensa durante a noite e ao despertar e que se intensifica quando o indivíduo tenta agarrar um objecto ou executa determinados movimentos que requerem agilidade.
Em seguida (ao longo de 3-5 meses), a doença pode estender-se aos pulsos, joelhos, dedos dos pés e tornozelos, podendo levar progressivamente à deformação das partes do corpo atingidas. Na sua forma avançada, as mãos podem adquirir um aspecto deformado, com os dedos virados para fora, enquanto os joelhos, pulsos e tornozelos podem engrossar e os dedos dos pés dobrar-se e/ou encavalitar-se.
Factores de Risco
* O envelhecimento, só por si, não é considerado um factor de risco. De facto, os dados actualmente disponíveis indicam que a doença se manifesta inicialmente entre os 20 e os 60 anos, com um pico entre os 35 e os 45 anos.
* Factores genéticos: foi demonstrada uma predisposição genética no seio de diversos núcleos familiares.
* Sexo e factores hormonais: as mulheres são mais atingidas do que os homens.
O diagnóstico
Para obter um diagnóstico seguro, o especialista pede numerosos exames, entre os quais um exame específico, o teste RA, que tem por objectivo evidenciar o factor reumatóide, um anticorpo anómalo presente nos doentes. Todavia, nem mesmo este elemento é determinante, já que está presente apenas em 75% dos doentes e pode ser encontrado noutras doenças, reumáticas ou não. Assim, é o conjunto de todas as averiguações, como a VS (velocidade de sedimentação, ou seja, de sedimentação dos glóbulos vermelhos no sangue), o doseamento da proteína C-reactiva e as alfa-2 globulinas, que confirmam a existência de um estado inflamatório. Por fim, também pode ser necessária uma radiografia, a fim de avaliar a extensão da lesão ou averiguar se os ossos e as cartilagens apresentam alterações. Convém sublinhar, no entanto, que para um diagnóstico precoce correcto é essencial uma avaliação específica, atenta e completa.
A terapêutica
O tratamento da artrite reumatóide deve ser iniciado o mais rapidamente possível e difere de pessoa para pessoa, consoante a idade e a gravidade das perturbações. Embora não exista uma cura definitiva, há muitas substâncias que podem mantê-la sob controlo, abrandando o processo inflamatório.
O tratamento prevê o uso de uma série de fármacos com características diversas. Os "fármacos de fundo", para retardar a evolução da doença e recuperar, no todo ou em parte, a funcionalidade das articulações; os anti-inflamatórios, para combater a dor; e as cortisonas, para as fases de agudização. Os progressos recentes da biotecnologia levaram à identificação de uma nova classe de fármacos, os chamados "modificadores da resposta biológica", que se destinam a representar uma nova abordagem no tratamento da doença. Entre estes fármacos, os inibidores da TNF foram experimentados com êxito nos Estados Unidos e demonstraram bloquear a progressão da doença controlando os sintomas.
Fármacos de fundo
São administrados durante períodos de tempo prolongados, sob controlo médico, e requerem exames periódicos ao sangue, a fim de prevenir eventuais efeitos secundários. A sua selecção depende das características individuais do doente e do estadio da doença. A esta categoria pertencem:
* Os sais de ouro: entre os efeitos secundários estão o prurido e a irritação da mucosa da boca. Além disso, são desaconselhados aos doentes com insuficiência renal, pois podem agravar o problema.
* Antimaláricos: são úteis sobretudo nas fases iniciais da doença. Podem provocar perturbações gástricas e da visão. Os doentes submetidos a esta terapêutica devem consultar um oftalmologista de seis em seis meses, para efectuarem um controlo.
* Metotrexato: é um imunosupressor que actua, nomeadamente, reprimindo os sistemas de defesa natural, de modo a evitar que desencadeiem mecanismos susceptíveis de agravar a doença. É geralmente bem tolerado, mas pode irritar as mucosas da boca e provocar distúrbios hepáticos. É o fármaco actualmente mais utilizado.
* Ciclosporina: é um imunosupressor, geralmente bem tolerado, embora, em certos casos, possa provocar um aumento da pressão sanguínea e problemas renais.
Anti-inflamatórios não esteróides (AINE)
Quase todos os doentes são obrigados a tomá-los para controlar a dor, a inflamação e a rigidez articular. Por vezes provocam perturbações gástricas, náuseas, vómitos e diarreia. Por isso, devem ser tomados durante as refeições ou associados a um fármaco que proteja o estômago. Além disso, não podem ser utilizados durante períodos prolongados nas pessoas que sofrem de úlcera gástrica ou gastrite.
Cortisonas
São úteis nas fases de agudização da doença; quando utilizadas em doses elevadas e durante períodos prolongados podem provocar úlcera péptica, hipertensão e diabetes e favorecer o aparecimento da osteoporose.
As novidades
Os inibidores do TNF são os primeiros de uma nova classe de fármacos para o tratamento da artrite reumatóide (sobretudo grave) conhecidos por "modificadores da resposta biológica", e que, durante os estudos realizados em vários centros dos Estados Unidos, demonstraram ser seguros e eficazes ao longo do tempo. Os inibidores do TNF actuam ligando ou capturando o TNF em excesso; tornam a citoquina TNF inactiva e permitem uma importante redução da inflamação e da sintomatologia típica da artrite reumatóide.
Uma outra categoria de fármacos são os inibidores selectivos da COX-2, um tipo inovador de AINE, muito melhor tolerado do ponto de vista gastrointestinal e, por conseguinte, isento dos pesados efeitos secundários exercidos sobre a mucosa gástrica. Assim, não só garantem uma boa qualidade de vida ao doente, como um benefício do ponto de vista económico (evitando a necessidade de aquisição de fármacos protectores da mucosa gástrica). Na prática, estas moléculas procuram bloquear a actividade da enzima da ciclooxigenase-2 (COX2), a substância responsável pela inflamação e, ao mesmo tempo, não inibem (como os AINE) a enzima gémea COX-1, responsável pela protecção da mucosa gástrica.
